Infección de cavidad oral de origen bacteriano, viral y micóticas

Infecciones bacterianas

Normalmente causadas por gérmenes comensales de la cavidad oral: cocos grampositivos y gramnegativos, bacilos gramnegativos y anaerobios. También por espiroquetas, micobacterias, y otras bacterias peculiares. 

Cocos grampositivos

• Staphylococcus aureus 

A nivel de las mucosas, son responsables de la estomatitis impetiginosa y la piostomatitis vegetante, ambas afecciones excepcionales.

•  Estreptococos

Para provocar la infección debe existir una lesión mucosa preexistente. Causantes de la rara estomatitis aguda estreptocócica, secundaria a una amigdalitis, que se manifiesta por una gingivitis eritematosa. La escarlatina, rara en la actualidad, también puede manifestarse por una estomatitis, antes de la erupción cutánea. 

Cocos gramnegativos 

• Faringitis gonocócica: cada vez más frecuente, sobre todo en los homosexuales, por contacto orogenital. Cursa con eritema faringoamigdalar y, menos frecuentemente, gingivitis.  

Bacilos gramnegativos 

• Rinoescleroma: causado por Klebsiella rhinoscleromatis, es una enfermedad granulomatosa crónica, endémica, más frecuente en pacientes jóvenes. Se caracteriza principalmente por masas granulomatosas en las fosas nasales, pero puede afectar otras áreas vecinas, como el paladar, encías y labio superior.

• Chancro blando: enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por Haemophilus ducreyi, que se manifiesta por ulceraciones genitales y bucales dolorosas.

Anaerobios 

Los agentes patógenos son de la especie Fusobacterium, principalmente la asociación fusoespirilar de Fusobacterium plauti-vincentii y Borrelia vincentii. 

• Gingivoestomatitis ulceronecrótica aguda, estomatitis de Vincent o boca de trinchera: gingivitis ulcerosa, localizada en las papilas interdentales y en la encía marginal, pudiendo provocar una lisis ósea alveolar o extenderse a la cavidad bucal. Se caracteriza por una encía dolorosa, hemorrágica, con necrosis y ulceración. Son frecuentes la presencia de linfoadenopatías. Su tratamiento se basa en medidas locales de antisepsis con clorhexidina en forma de colutorio, evitar traumatismos de la mucosa gingival, y tratamiento oral con penicilina sódica o eritromicina más metronidazol. 

Espiroquetas

• Sífilis: causada por Treponema pallidum. Casi desaparecida en países industrializados, se está observando un fenómeno de recrudecimiento, sobretodo en homosexuales. La sífilis primaria se caracteriza por la aparición de un chancro de inoculación en la puerta de entrada de la infección (chancro sifilítico), que es infrecuentemente de asiento bucal (sólo 8% de los casos). La sífilis secundaria aparece 6-8 semanas después, y las lesiones de la mucosa bucal son prácticamente constante (sífílides). Se caracterizan por lesiones eritematosas, erosivas, papulosas o ulcerosas, incluso vegetantes. La sífilis terciaria, aunque poco frecuente, puede cursar a nivel de la cavidad oral con gomas sifilíticas, sifílides terciarias, sifiloma terciario difuso, leucoplasias sifilíticas y glositis.

Micobacterias

• Lepra (Mycobacterium leprae): las lesiones bucales son poco frecuentes y se observan en los estadios avanzados de la enfermedad. Los labios pueden estar infiltrados por lepromas nodulares o difusos que los deforman, que terminan por ulcerarse y cicatrizar dejando una fibrosis que los adelgaza. La lengua puede verse afectada por la infiltración nodular, que puede evolucionar hacia fibrosis retráctil y desembocar en anquiloglosia. La ulceración de los lepromas de la bóveda palatina y la osteítis secundaria que se produce pueden conducir a una comunicación buconasal. 

• Tuberculosis (M. Tuberculosis): las formas bucofaríngeas son excepcionales, y pueden ser primarias o asociadas a una afectación pulmonar. 

La infección primaria (o de Ghon) se produce por la penetración del agente infeccioso a través de las soluciones de continuidad. La localización más frecuente es a nivel de encías, paladar o suelo de boca. La lesión es una erosión o úlcera, rodeada de un halo eritematoso y cubierta de una costra. Al eliminar ésta se descubre un fondo hemorrágico y granulomatoso.

La infección secundaria es debida a una diseminación hemática o por propagación directa. Se trata de una lesión ulcerada, de morfología irregular y consistencia blanda, que puede simular una neoformación.

Enfermedades por bacterias particulares

• Síndrome oculouretrosinovial o síndrome de Reiter: afecta al hombre joven en el 90 % de los casos, con expresión del antígeno HLA-B27. Las bacterias implicadas en su patogénesis son: C. trachomatis, Yersinia enterocolítica, Shigella flexneri 2A y 1B, Salmonella typhimurium y Campylobacter jejuni, produciéndose una reacción inmunológica mal adaptada con consecuencias sobre otras estructuras situadas a distancia (articulaciones, ojo, piel, mucosas y corazón).   

A nivel bucal son características las lesiones con aspecto de placas rojas, redondeadas, un poco sobreelevadas, de un diámetro de 1 a 10 mm, rodeadas de un ribeteado blancuzco, y no dolorosas. Se localizan en el paladar duro, el velo, la lengua, la cara interna de las mejillas y las encías.

• Linfogranulomatosis venérea o enfermedad de Nicolas-Favre: es una enfermedad de transmisión sexual debida a C. trachomatis. La lesión primaria o chancro aparece en la zona de inoculación (a menudo genital). Cuando aparece a nivel de la cavidad bucal, se presenta como una ulceración poco profunda, y suele curar más lentamente.

Infecciones virales 

Papilomavirus 

Actualmente, los virus del papiloma humano (hPV) de tipo 5, 6, 8, 9, 11, 16 y 18 tienen potencial oncogénico y están asociados a los carcinomas epidermoides. En la cavidad bucal pueden hallarse los siguientes tipos de lesiones papilomatosas: 

• Verrugas: localizadas en los labios y el paladar, frecuentemente asociadas a hPV-6 y -16.

• Hiperplasia epitelial focal (hPV-13, -32,) .

• Condilomas acuminados (hPV-6, -11, -16). o Papilomatosis oral florida: grandes verrugas múltiples con posible evolución a carcinoma epidermoide. 

Lesiones verrugosas en mucosa labial superior y en encía papilar entre los dientes 22 y 23.

Virus del herpes simple

• Gingivoestomatitis herpética aguda o primoinfección herpética: afecta a un 25-30% de niños, sobre todo menores de 4 años. Se caracteriza por fiebre, adenopatías cervicales y lesiones vesiculosas que en menos de 24 horas dan lugar a erosiones y úlceras superficiales y sangrantes, dolorosas, en los labios, las encías, el paladar duro, la lengua y la mucosa yugal. Su base es amarillenta y tienen un halo eritematoso. Suelen curar espontáneamente en 8-10 días sin dejar secuelas. Puede ser especialmente grave en niños con dermatitis atópica, al producirse una generalización de la infección (erupción variceliforme de Kaposi).

• Herpes recurrente labial: tras la primoinfección, sintomática o no, pueden desarrollarse recurrencias intraorales, sobre todo en la mucosa queratinizada (paladar duro y encía adherida), labiales o peribucales. Comienza con clínica pruriginosa y escozor y, transcurridos dos o tres días, aparecen vesículas agrupadas en ramilletes que se rompen formando costras que curan en 8-15 días.         

        El aciclovir es un fármaco efectivo contra la replicación del VHS, y se suele utilizar

        en la primoinfección para reducir síntomas y duración de las lesiones. 

Infección por el virus del herpes simple: En la boca se presentan múltiples erosiones y lesiones vesiculares.

Virus varicela- zoster

• Varicela: aparece en las personas desprovistas de anticuerpos anti -VVZ. Es una enfermedad eruptiva muy contagiosa, propia de la infancia, que se caracteriza por un exantema vesicular generalizado. Las lesiones bucales son pequeñas vesículas rodeadas de un halo eritematoso que se localizan en la mucosa yugal, el paladar y la orofaringe. Se rompen fácilmente, dejando un pequeño cráter central poco doloroso. El tratamiento es sintomático. 

Manifestaciones orales de varicela (varicela): Vesícula gingival en un paciente con varicela.

• Herpes zoster: es más frecuente en las personas de edad avanzada e inmunodeprimidas. Se caracteriza por un exantema vesiculoso doloroso localizado unilateralmente en zonas cutáneas o mucosas, inervadas por uno a tres nervios sensitivos, espinales o craneales (dermatomas). A nivel facial, sólo la lesión del V2 y del V3 da manifestaciones cutaneomucosas. 

Intraoral herpes zoster: En el paladar están presentes múltiples erosiones en una distribución unilateral.

Molluscum contagiosum

• Es una infección viral banal de la piel y las mucosas, cuya transmisión se hace por contacto directo y cada vez más a menudo sexual. A nivel bucal puede manifestarse como pequeños nódulos hemisféricos umbilicados, localizados en la mucosa de las mejillas, del paladar, de la lengua y de los labios.

Molusco contagioso: Aspecto intraoral de la lesión con algunas pápulas exofíticas color carne en la mucosa del labio inferior (flechas). 

Virus coxsackie

• Herpangina: es una afección enantematosa febril aguda típica en niños, más frecuente durante los meses de verano. Se caracteriza por vesículas que acaban ulcerando en el paladar blando, en los pilares amigdalares anteriores y en la faringe. El diagnóstico es esencialmente clínico. El tratamiento es sintomático y la curación aparece generalmente en una semana. 

Enantema en la infección por virus coxsackie: Las petequias dispersas aparecen en el centro y hay una vesícula en la parte posterior en la unión del paladar duro y blando. El virus Coxsackie produce lesiones hacia la parte posterior de la orofaringe, mientras que el virus del herpes simple aparece anteriormente.

• Enfermedad mano-boca-pie:  es una afección exantematosa epidémica aguda, sobre todo en el niño de menos de 10 años, que afecta de manera característica a la boca y a las extremidades. Los signos clínicos más frecuentes son las ulceraciones en la lengua, el paladar duro, los labios y las mejillas. Las lesiones cutáneas aparecen poco después a nivel de los dedos de la mano y de los pies. La curación espontánea aparece en unos 10 días.

Enfermedad de manos, pies y boca: Hay pequeñas úlceras en la mucosa oral.

Enfermedad de manos, pies y boca: Hay múltiples úlceras pequeñas en la lengua.

Enfermedad de manos, pies y boca: labios y manos: (A) Lesión oral: observe la forma ovalada y el borde del eritema. (B) Se observan vesículas intactas ovaladas en la palma.

Paramixovirus 

• Sarampión: es una erupción febril aguda altamente contagiosa. A nivel de la mucosa yugal, son características las manchas de Koplik, pequeñas manchas puntiformes de color rojo intenso, irregulares (con un centro azul-blanco), que preceden al exantema en 24 a 48 horas.

Manchas de Koplik

Enfermedades en las que se sospecha una etiología viral 

• Exantema súbito: exantema rubeoliforme benigno, típico en niños pequeños, asociado frecuentemente a una faringitis. La curación es espontánea. 

Manchas de Nagayama:  enantema con pápulas eritematosas en el paladar blando y úvula que se presenta en 2/3 de los pacientes. 

• Síndrome de Kawasaki: vasculitis exantematosa febril aguda en el niño. Se necesitan por lo menos cinco de los seis criterios diagnósticos: fiebre persistente de más de 5 días, inyección de las conjuntivas, lesión bucal (labios fisurados y eritematosos; lengua de «fresa»), modificaciones de las extremidades (induración, eritema y descamación de manos y pies), exantema eritematoso, adenopatías (generalmente unilaterales y en la región cervical).

Cambios en labios y cavidad oral, eritema, labios agrietados, queilitis fisurada.

Infecciones micóticas

Los hongos son saprófitos del tubo digestivo, piel y mucosas, y se hacen patógenos cuando hay una modificación del terreno por diversos factores predisponentes: locales (prótesis dentarias, hiposialia), generales (enfermedades carenciales, diabetes), o secundarias a un tratamiento antibioterápico o corticoideo. 

Candidiasis

El género Candida albicans es el que está generalmente implicado. 

• Muguet o candidiasis aguda pseudomembranosa: pseudomembranas blanquecinas algodonosas (Fig. 7) discretamente adheridas a la cavidad oral que se desprenden con facilidad dejando una mucosa inflamada. Pueden afectan el dorso de la lengua, la mucosa yugal, el paladar duro e incluso la zona faríngea. Es frecuente en recién nacidos, niños y adultos inmunodeprimidos (en jóvenes adultos puede constituir el primer signo de una infección por VIH).

Oral candidiasis: Hay placas blancas en la lengua.

Oral candidiasis: Hay pápulas y placas blancas en el paladar y la lengua.

Candidiasis orofaríngea: La mucosa bucal está involucrada aquí en la forma pseudomembranosa de candidiasis orofaríngea.

• Candidiasis eritematosa: no existen acumulaciones blanquecinas, y la lengua

  aparece depapilada e hiperémica.

  

Candidiasis oral: glositis romboide mediana: Candidiasis oral que se presenta con un parche eritematoso, atrófico y romboide en el centro de la lengua.

• Candidiasis hiperplásica paraqueratósica o leucoplasiforme: de difícil diagnóstico, aparecen lesiones retrocomisurales, de consistencia dura, que no se desprenden con el raspado.

Leucoplasia pilosa oral: Las placas blancas onduladas en la superficie lateral de la lengua son características de la leucoplasia vellosa oral.

• Queilitis angular: se caracteriza por dolor, eritema y fisuras en las comisuras labiales. Suele asociarse con el uso de prótesis dentales, pero también puede expresar una deficiencia nutricional, relacionarse con una granulomatosis orofacial o una infección por VIH.  

Queilitis angular (perlèche): Queilitis angular (perlèche). Esta paciente tiene descamación, fisuras y costras en las comisuras de la boca. Tiene dermatitis atópica en otras partes de la piel.

Bibliografía:

1. Basterra, J. (2015). Otorrinolaringología y patología cervicofacial (2nd ed.,pp. 237-252). Elsevier.

2. Lodi, G. (2020). Oral lesions. Uptodate.com. Recuperado el 2 Noviembre 2020, de https://www.uptodate.com/contents/oral-lesions?search=papiloma%20bucal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

3. Lalwani A.. (2009). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología, cirugía de  cabeza y cuello (2da ed.). McGraw-Hill.