Faringoamigdalitis aguda y crónica

1. Faringoamigdalitis estreptocócica aguda

Definición: Es la infección aguda de la faringe o las amígdalas palatinas por  el Estreptococo hemolítico β

Epidemiología: La infección se presenta con mayor frecuencia en niños de cinco a seis años de edad

Etiología: Estreptococo hemolítico β es el agente patógeno más habitual e importante que causa faringoamigdalitis bacteriana aguda. 

Clínica: se caracteriza por fiebre garganta seca y dolorosa, adenopatía cervical, disfagia y odinofagia.

Exploración física: Las amígdalas y la mucosa faríngea están eritematosas y quizá se encuentren cubiertas por exudado purulento; la lengua también puede enrojecerse (“lengua de fresa”). 

  

Diagnóstico: Cuando se tenga gran sospecha de faringitis causada por estreptococo hemolítico β del grupo A, y si es negativa la combinación de pruebas rápidas por etapas basadas en ELISA (análisis inmunosorbente ligado a enzimas) o aglutinación en látex, con un cultivo faríngeo, se incrementa la sensibilidad y la especificidad de cualquiera de estos análisis solos. 

Tratamiento: 

a) No farmacológico:

• Aumentar ingesta de líquidos
• Alimentación normal/balanceada,
• Colutorios con agua + bicarbonato
• Las gotas de solución salina ayuda a humidificar las secreciones, lo que facilita la limpieza de las fosas nasales. Puede realizar una solución casera a base de 1/4 de cucharadita de sal disuelta en ocho onzas de agua tibia.

b) Farmacológico

Cuando se encuentran 4 síntomas clásicos (crecimiento amigdalino o exudado, adenopatía cervical anterior y fiebre de 38°C en ausencia de tos) 

• Penicilina G benzatinica: 600,000UI IM dosis única en <20kg y 1,200,000UI IM dosis única en >20 kg
• Penicilina procaínica: 3 dosis (una cada 24 h) más una dosis de penicilina benzatínica

Alérgicos a penicilina:

• Eritromicina: 30-40 mg/kg/día Vo, dividido en tres dosis durante 10 días
• Clindamicina: 10-20 mg/kg/día Vo, dividido en 4 dosis durante 10 días

Faringoamigdalitis estreptocócica con falla al tratamiento: 

• Amoxicilina-ácido clavulánico: 20 a 40 mg/kg/dfa VO, divididos cada 8 horas, p días
• Clindamicina: 10 a 20 mg/kg/día VO, dividida en 4 dosis, por 10 días > 

Faringitis estreptocócica recurrente probada:

• Penicilina benzatinica: 1,200,000 U.I. dosis única, vía intramuscular + Rifampicin mg/kg/día, vía oral, dividida en 2 dosis, durante 4 días.

2. Otras infecciones bacterianas agudas

Angina de Plaut-Vincent

Etiología: es originada por Treponema vincentii y Spirochaeta denticulata

Epidemiología: emerge con más frecuencia en situaciones de hacinamiento.

Clínica: Los pacientes se presentan con fiebre, dolor y tumefacción unilaterales, y linfadenopatía cervical ipsilateral. 

La exploración física es significativa respecto de una úlcera profunda unilateral en el polo superior de la amígdala, la cual está cubierta por una membrana exudativa blanquecina. Esta úlcera sana en aproximadamente siete a 10 días.  

 

Diagnóstico: El diagnóstico es clínico y se puede confirmar mediante estudio microbiológico del frotis faringe por examen directo de la úlcera, en donde mostraría la asociación fusoespirilar de bacterias anaerobias, bacilo Plaut-Vincent y espiroquetas como Treponema vincentii; necesario ocasionalmente para realizar un diagnóstico diferencial con otras amigdalitis específicas (sífilis, difteria, candidiasis…)

Tratamiento: Por lo general, el tratamiento se realiza con  penicilina G o V, 4 millones de U c/ 4 -6 hrs, que se puede dar sola o en asociación con metronidazol. 

Terapia alternativa: Clindamicina 600 mg c/ 8 hrs. 

Difteria

Etiología: es originada por Corynebacterium diphtheriae, es un bacilo grampositivo, cuyo único reservorio es el hombre

Epidemiología: Se trata de una enfermedad muy poco frecuente en la actualidad en los países desarrollados donde su profilaxis es sistemática desde hace decenios. A pesar del uso ampliamente diseminado de la inmunización infantil, aún se observan 200 a 300 casos anuales de infección amigdalina causada por Corynebacterium diphtheriae en Estados Unidos, la mayoría en personas no inmunizadas. 

Clínica: 

La incubación: 2 – 7 días 10 días.

Además de los síntomas usuales de faringitis aguda, la enfermedad se caracteriza por una seudomembrana grisácea, aterciopelada y adherida con firmeza a las amígdalas.  Cuando se retira, casi siempre con dificultad, la superficie sangra. 

 

De los casos, 60% se ubica en la faringe; en 8% de los enfermos, el padecimiento se disemina a la laringe, con lo cual es posible la afección de la vía respiratoria.

Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la clínica y en el aislamiento de C. diptheriae de la membrana o del exudado próximo.

Tratamiento: Debe tratarse con antitoxina, la cual ha de proporcionarse dentro de un periodo de 48 h a partir del inicio de los síntomas, y dosis grandes de antibiótico.

Los pacientes pueden recibir cualquiera de los siguientes:

• Eritromicina 10 mg/kg por vía oral o inyectable cada 6 horas (máximo 2 g/día) durante 14 días

• Penicilina G procaína IM (300.000 unidades cada 12 horas para aquellos con un peso ≤ 10 kg y 600.000 unidades cada 12 horas para las personas con peso > 10 kg) durante 14 días

Cuando los pacientes son capaces de tolerar los medicamentos orales, el tratamiento debe cambiarse por penicilina 250 mg orales, 4 veces al día, o eritromicina 500 mg (10 mg/kg para los niños) por vía oral cada 6 horas, por un total de 14 días de tratamiento.

Faringitis gonocócica

Etiología: es originada por Neisseria gonorrhoeae

Epidemiología: La faringitis gonocócica es una enfermedad de transmisión sexual que se adquiere a través de la práctica de sexo oral con una pareja infectada y, que según datos estadísticos, es más frecuente en hombres homosexuales y en las poblaciones de raza negra.

Clínica:  En la mayoría de casos no hay síntomas.

Cuando los hay, en general son leves y solamente son generalizados cuando la enfermedad evoluciona hacia una gonococemia diseminada por el torrente circulatorio. La gonorrea sin tratar puede diseminarse a otras partes del cuerpo, produciendo inflamación de los testículos o la próstata en los hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres.

Los síntomas típicos de la faringitis gonocócica son: irritación de garganta, dificultad para tragar, fiebre y adenopatías cervicales. Otros síntomas que pueden acompañar a la infección son los siguientes: dolor en el cuello, secreción nasal, congestión nasal, dolor muscular, rigidez articular, dolor de cabeza, alteración del sentido del gusto.

Las infecciones gonocócicas aparecen como faringitis exudativa.

Tratamiento: El tratamiento de la faringitis gonocócica, que es una enfermedad de notificación obligatoria, es el propio de la gonorrea. El tratamiento antibiótico, por vía intramuscular (ceftriaxona, espectinomicina) u oral en dosis única (cefixima, ciprofloxacino, ofloxacino, cefuroxima axetil, cefpodoxima proxetil, enoxacino) o en múltiples dosis (eritromicina), debe ser realizado por la persona infectada, así como por todas las parejas sexuales, para evitar una mayor diseminación de la enfermedad.

Faringitis sifilica

Etiología: es originada por Treponema Pallidum

Epidemiología: En los últimos años ha habido un aumento en la incidencia de esta enfermedad debido a la creciente infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) e inmunodepresión.

Clínica:  

• En la sífilis primaria aparece un chancro en la zona de inoculación y una adenopatía satélite. 
• En la sífilis secundaria, aparecen placas mucosas Pueden también cursar con ulceraciones amigdalares no muy profundas induradas y de consistencia leñosa. En un 15-30% de los casos el dolor de garganta precede ó acompaña a la sífilis secundaria como síntoma general. 
• En la sífilis terciaria pueden aparecer lesiones como una amputación o atrofia de la epiglotis, o una estenosis glotosubglótica, aunque es poco frecuente.

Diagnóstico: por la clínica, la demostración de treponemas en las lesiones, pruebas histológicas y pruebas serológicas reagínicas, no específicas. 

Datos de laboratorio: en este campo basta con identificar un solo microorganismo móvil característico a través del examen microbiológico en campo oscuro, del exudado de la muestra de una lesión. También se usa la prueba de anticuerpos fluorescentes directos contra el T.pallidum (DFA-TP).

Tratamiento: Penicilina G benzatina 2,4 millones ims (1,2 millones en cada nalga) 

Tratamiento alternativo: Tetraciclina HCL 2gr/día oral, 15 días (500mg/6hr) 

3. Portadores crónicos de estreptococos del grupo A

Definición: Los portadores de estreptococos son pacientes que siguen albergando EGA en la faringe a pesar de un tratamiento antibiótico correcto o cuando se encuentran bien. 

Etiopatogenia: Tienen pocos datos, o ninguno, de una respuesta inmunitaria contra el microorganismo. Se desconoce la patogenia del estado de portador crónico; seguramente no se relaciona con la resistencia a penicilinas ni con el incumplimiento del tratamiento, y hay pocas pruebas directas que respalden el concepto de copatogenicidad (presencia de organismos productores de β-lactamasas en la faringe). El estado de portador generalmente plantea poco riesgo a los pacientes y a sus contactos, aunque puede introducir confusión en el estudio de episodios posteriores de faringitis. 

Clínica: Un niño que está colonizado de forma crónica por EGA (portador de estreptococos) puede tener un resultado positivo para EGA si se obtiene cuando se evalúa al niño por una faringitis que realmente está causada por una infección vírica. Los pacientes con faringitis de repetición con pruebas positivas generan ansiedad en sus familias y sus médicos. Habitualmente no es necesario intentar eliminar el estado de portador crónico.

Diagnóstico: Se debe evaluar y tratar la faringitis clínica independientemente del estado de portador crónico, utilizando criterios clínicos para determinar la necesidad de realizar pruebas, tratando a los pacientes con positividad de las pruebas de la manera habitual y evitando los antibióticos en los pacientes que tengan pruebas negativas. Este abordaje a menudo requiere mucho esfuerzo para tranquilizar al paciente y a su familia de que el estado de portador crónico no es un riesgo significativo para la salud. 

Tratamiento: La opinión de expertos sugiere que se podría intentar la erradicación en circunstancias seleccionadas: un brote comunitario de FRA o GNPEA; antecedentes personales o familiares de FRA; un brote de faringitis por EGA en una comunidad cerrada o semicerrada, una residencia de ancianos o un centro sanitario; episodios repetidos de faringitis sintomática por EGA en una familia con diseminación en "pelota de ping-pong" entre los familiares a pesar de un tratamiento correcto.

Cuando se plantea la amigdalectomía por el estado de portador crónico o por faringitis estreptocócica recurrente; y en caso de ansiedad extrema e intratable relacionada con el estado de portador de EGA (estreptofobia) entre los familiares: 

• Clindamicina administrada por vía oral durante 10 días es un tratamiento eficaz (20 mg/kg/día divididos en 3 dosis; dosis en el adulto: 150-450 mg 3 veces/día).
• Amoxicilina-clavulanato (40 mg de amoxicilina/kg/día hasta 2.000 mg de amoxicilina/día dividido en 3 dosis diarias durante 10 días) y 4 días de rifampicina oral (20 mg/kg/día hasta 600 mg divididos en 2 dosis) más penicilina benzatina intramuscular una vez o penicilina oral durante 10 días (la rifampicina se inicia el primer día de tratamiento con penicilina).

4. Faringitis recurrente

Concepto: La verdadera faringitis recurrente por EGA puede producirse por varios motivos: reinfección por el mismo tipo M si no se han desarrollado anticuerpos específicos de tipo, cumplimiento inadecuado del tratamiento antibiótico oral, resistencia a macrólidos si se utiliza un macrólido para el tratamiento, o infección por un nuevo tipo M. 

Epidemiología: El tratamiento con penicilina benzatina intramuscular elimina el incumplimiento del tratamiento. Las recurrencias aparentes pueden representar una faringitis de otra causa en presencia de un estado de portador de estreptococos. El estado de portador crónico de EGA es particularmente probable si la enfermedad es leve y por lo demás no es típica de una faringitis por EGA.
La amigdalectomía puede reducir la incidencia de faringitis durante 1- 2 años en niños con episodios frecuentes de faringitis documentada (≥7 episodios el año previo o ≥5 cada uno de los 2 años previos, o ≥3 cada uno de los 3 años previos). Sin embargo, la frecuencia de las faringitis (por EGA y por otros microorganismos) generalmente disminuye a lo largo del tiempo. 

Clínica y diagnóstico: La faringitis recurrente por EGA es raras veces, o nunca, un signo de un trastorno inmunitario. Sin embargo, la faringitis recurrente puede formar parte de una fiebre recurrente o un síndrome autoinflamatorio, como el síndrome FPEAFA. Puede producirse faringitis prolongada (>1 semana) en la mononucleosis infecciosa y el síndrome de Lemierre, aunque también sugiere la posibilidad de otro trastorno como neutropenia, síndrome febril recurrente o enfermedad autoinmunitaria como LES o EII. En estos casos la faringitis sería uno de los diversos hallazgos clínicos que en conjunto sugerirían el diagnóstico subyacente.

Tratamiento: Dos años después de la amigdalectomía, la incidencia de faringitis en niños con afectación grave es similar en aquellos a los que se ha realizado la amigdalectomía y aquellos a los que no se ha realizado. Pocos niños tienen una enfermedad tan grave, y la escasa utilidad clínica de la amigdalectomía en la mayoría se debe sopesar con los riesgos de la anestesia y la cirugía. Un antecedente no documentado de faringitis recurrente es una base inadecuada para recomendar la amigdalectomía.

5. Faringitis crónicas

Faringitis crónica hipertrófica

Concepto: Se caracteriza por la proliferación excesiva de tejido linfoide (perteneciente al anillo de Waldeyer) distribuido por la pared lateral y posterior de la faringe. En condiciones de normalidad este tejido no es aparente.

Etiopatogenia: No hay causa conocida. Clásicamente, se ha considerado como un fenómeno reactivo, "compensador", en pacientes en los que se había realizado una amigdalectomía en la infancia. No hay confirmación objetiva que avale esta idea ni otras hipótesis formuladas. El alcohol y el tabaco, así como las bebidas muy frías o muy calientes, y el exceso de aire acondicionado empeoran la enfermedad.

Clínica y diagnóstico: El síntoma más característico es la odinofagia para la saliva, que desaparece al deglutir alimentos o líquidos. Hay sensación de sequedad faríngea, que obliga a un continuo carraspeo no productivo. Muchos pacientes sienten preocupación cancerofóbica.

La faringoscopia simple permite observar en la pared posterior de la faringe dos tipos de lesiones posibles, que a veces cohabitan. Pequeños apelotonamientos, irregularmente distribuidos, rojos y congestivos que corresponden a la hipertrofia de los pequeños folículos linfoides situados en la pared posterior.

Sendas formaciones de aspecto cordonal que, situadas en las paredes laterales, recorren la faringe de arriba abajo. Se trata de tejido linfoide hipertrofiado . Esta forma también se denomina faringitis lateral o cordonal .

Tratamiento: No hay tratamiento curativo. La mejor pauta terapéutica es informar al paciente sobre su evolución crónica pero benigna. Las medidas higiénicas referidas al abandono del consumo de tabaco, alcohol, bebidas muy frías o muy calientes, evitar los aires acondicionados, etc., suelen ser eficaces.
Si el paciente respira por la boca a causa de algún proceso rinopático tratable, debe ser corregido ya que puede experimentar alivio faríngeo con la mejora de la respiración nasal.
En los períodos de empeoramiento, el ibuprofeno o la asociación de salicilatos o paracetamol con antihistamínicos por vía general disminuyen la sintomatología notablemente. Los gargarismos no tienen utilidad, y son perjudiciales si se abusa de ellos.

Faringitis atrófica

Concepto: Se trata de una lesión involutiva del epitelio y la submucosa que recubre la pared posterior de la orofaringe. Es una enfermedad de la senectud .

Etiopatogenia: La causa está relacionada con los fenómenos de regresión generalizada que experimentan los ancianos en las mucosas.

Clínica: Sensación de sequedad faríngea y con frecuencia bucal. En efecto, el fenómeno involutivo también afecta a las glándulas salivales y la mucosa oral y lingual, causando sensación de sequedad global en la zona.
La disfagia es más o menos acusada y a menudo hay sensaciones parestésicas.

Diagnóstico: La faringoscopia simple muestra la pared posterior faríngea seca, pulida y brillante, sin relieves..

Tratamiento: No hay tratamiento eficaz, aunque es preciso el asesoramiento médico: combatir la sequedad con frecuentes sorbos de agua, especialmente en las comidas, y evitar antisépticos de uso tópico.

Atención

Las faringitis crónicas per se no sufren cambio a tumor maligno, pero los pacientes diagnosticados de faringitis tróficas que se encuentren en un grupo de riesgo de desarrollar tumores malignos de faringe (sexta década de la vida, alcohol y tabaco) deben ser informados de esta posibilidad en el futuro, no por cambios en la faringitis, pero sí por la acción de los carcinógenos. Por ello deben acudir a la consulta si hubiera cambios en la sintomatología o la autoexploración visual.

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