Conclusiones del equipo

En esta unidad se abordan los principales problemas de cavidad oral faríngea y laríngea, además de zonas profundas de cuello. Como estudiantes de Medicina de 7mo semestre que estamos cada vez más cerca del internado es de vital importancia que nosotros conozcamos las principales patologías que engloban estas estructuras debido a que nos vamos a enfrentar más de una vez con ellas. Es de vital importancia que seamos capaces de identificar el cuadro clínico para poder empezar con una sospecha que nos llevará al diagnóstico además de diferenciarlas de otros cuadros. 

En cuanto a la exploración, a pesar de no encontrarnos en prácticas de hospital que permiten aprender directamente del paciente, se debe tomar en cuenta y hacer a referencia a cada una de las imágenes y descripciones que ofrecen los libros.  Cabe recalcar, que debemos estar alertas debido a que algunas enfermedades infecciosas se deben diagnosticar y tratar de manera temprana y oportuna con el fin de evitar complicaciones que puedan afectar en la función y estructura de las diferentes cavidades  incidiendo la calidad de vida de los pacientes.

En torno a esto, es importante que como médicos generales sepamos principalmente diagnosticar las distintas infecciones de la cavidad oral al poder reconocer las características clínicas, lográndolo con un adecuado interrogatorio y técnica de exploración; además de poder ofrecer el tratamiento adecuado al identificar si es una infección de etiología viral, bacteriana o micótica y poder conocer hasta qué nivel como médicos generales podemos actuar y cuándo debemos derivar oportunamente a un paciente a un especialista de Otorrinolaringología.

Integrantes:

1. Omar Axel Almejo Urdiano.
2. Carmen Victoria Cuevas Martínez.
3. Pablo Hernán Sandoval Villaseñor.
4. Miguel Aldair Vázquez Tapia.

Anatomía y fisiología de la cavidad oral, faríngea y laríngea

 

Anatomía y fisiología

Cavidad oral

La cavidad oral se compone de las siguientes estructuras:

• Mucosa oral.
  

• Labios.
  

• Lengua.
  

• Paladar duro y blando.
  

• Dientes.
  

• Glándulas salivales.

La cavidad oral se extiende desde la cara interna de los dientes hasta la orofaringe. Su techo lo forman el paladar duro y el blando, que termina en la úvula . La lengua reposa en el suelo de esta cavidad, y en la parte más posterior encontramos las amígdalas, entre los pilares anterior y posterior.

La mucosa oral es una membrana mucosa que forma un continuo con la encía y recubre la cara interna de las mejillas. La línea alba es una línea pálida dispuesta a lo largo de la zona de oclusión de la arcada dental que puede mostrar algo de relieve y tener improntas dentales.

Los labios presentan un tono rojizo por la gran cantidad de papilas dérmicas vasculares que tienen y la fina capa de epidermis que recubre la zona. Adquieren un tono azulado cuando aumenta la cantidad de hemoglobina insaturada; es la llamada cianosis . También adquieren este color en ambientes fríos a causa de la vasoconstricción y el aumento en la extracción de oxígeno.

La lengua reposa en el suelo de la cavidad oral y está anclada al hueso hioides. Es el principal órgano del gusto, colabora en la articulación del lenguaje y tiene un papel fundamental en la masticación. Está compuesta principalmente por musculatura, tanto intrínseca como extrínseca, y se dice que es el músculo más fuerte del cuerpo. La inervación motora corre a cargo del nervio hipogloso, o XII par craneal.

El dorso de la lengua es una superficie convexa que presenta un surco medial. Posterior al surco encontramos el agujero ciego, que señala el punto de origen de la glándula tiroidea . Por detrás de este agujero hay una serie de glándulas productoras de mucina dentro de un tejido linfoide que se denomina amígdala lingual . La textura de la superficie lingual es rugosa por la presencia de numerosas papilas; las más grandes se llaman papilas caliciformes, son aproximadamente 10 y se sitúan justo por delante del agujero ciego, dividiendo la lengua en dos tercios anteriores y un tercio posterior. En la zona más anterior se sitúan numerosas papilas más pequeñas llamadas papilas filiformes . En la punta y los bordes de la lengua encontramos las papilas fungiformes, que se reconocen por su color rojo y su amplia superficie.

Las papilas gustativas se sitúan a los lados de las papilas caliciformes y fungiformes. El sentido del gusto se vehicula por la cuerda del tímpano, una rama del nervio facial, cuando proviene de los dos tercios anteriores de la lengua; en el caso del tercio posterior, lo hace a través del glosofaríngeo, o IX par craneal. Hay cuatro gustos básicos: dulce, salado, ácido y amargo. El dulce se detecta en la punta de la lengua, y el salado, en los bordes laterales. El sabor ácido y el amargo se detectan en el tercio posterior y, por tanto, se transmiten por el nervio glosofaríngeo.

Cuando se levanta la lengua, se puede observar un pliegue mucoso llamado frenillo, que conecta la parte inferior de la lengua con el suelo de la boca.

El paladar duro es una estructura ósea de forma cóncava que tiene unas estrías o rugosidades en su zona más anterior. La  muestra estas rugosidades. El paladar blando es una zona flexible situada por detrás del paladar duro que termina en la úvula . Esta estructura ayuda a cerrar la nasofaringe durante la deglución.

Los dientes se componen de varios tipos de tejidos: esmalte, dentina, pulpa y cemento. El esmalte recubre el diente y es el tejido más calcificado de todo el cuerpo. El grueso del diente está formado por la dentina, y por debajo de ella está la pulpa, que contiene terminaciones nerviosas del trigémino, o V par craneal, y capilares. El cemento recubre la raíz del diente y lo fija al hueso.

La dentición de leche, o decidua, se compone de 20 piezas dentales que brotan entre los 6 y los 30 meses de edad. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino y dos premolares. Estas piezas se pierden entre los 6 y los 13 años. La dentición definitiva, o permanente, se compone de 32 piezas que brotan entre los 6 y los 22 años. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares. 

Aunque no se encuentran dentro de la cavidad oral, se considera que las glándulas salivales son parte de la boca. Hay tres glándulas principales: parótida, submaxilar y sublingual. La glándula parótida es la más grande y está situada por delante de la oreja en el lado de la cara. El nervio facial, o VII par craneal, atraviesa esta glándula. La entrada del conducto parotídeo, o conducto de Stensen, en la cavidad oral forma una pequeña papila en la mejilla, a la altura del primer o segundo molar superior. La segunda glándula en tamaño es la submaxilar, que se localiza por debajo y algo anterior al ángulo de la mandíbula. Su conducto, llamado conducto de Wharton, termina en una papila situada a ambos lados del frenillo, en la base de la lengua. La glándula sublingual es algo más pequeña y se sitúa en el suelo de la boca, por debajo de la lengua. Drena a través de numerosos conductos, algunos de los cuales comunican con el de Wharton. Además de estas glándulas principales, hay cientos de otras menores repartidas a largo de toda la cavidad oral.

Faringe

La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La nasofaringe se sitúa por encima del paladar blando y posterior a las fosas nasales. En su pared posterolateral se abren las trompas de Eustaquio y, cerca de este orificio, nacen las adenoides, o amígdalas faríngeas, que cuelgan de la pared posterosuperior. La orofaringe se sitúa por debajo del paladar blando, por detrás de la cavidad oral y por encima del hueso hioides. Por detrás limita con el músculo constrictor superior de la faringe y las vértebras cervicales. Por debajo de la orofaringe se encuentra la hipofaringe (o laringofaringe ), limitada por los tres músculos constrictores de la faringe, que están inervados por el nervio glosofaríngeo y el vago. Su límite inferior es el cartílago cricoides, punto en el que comunica con el esófago gracias al esfínter esofágico superior. 

Los músculos constrictores forman las paredes musculares de la faringe. Su función es contribuir a la deglución y su vascularización depende de la arteria carótida externa.

En la faringe abunda tejido linfático. Está presente en las amígdalas palatinas, las adenoides y las amígdalas linguales, que forman el anillo de Waldeyer . Las amígdalas palatinas descansan en la fosa amigdalina, entre los pilares anterior y posterior. Tienen forma de almendra y su tamaño es muy variable. Las adenoides se sitúan en la pared posterior de la nasofaringe, y las amígdalas linguales, en la base de la lengua. La zona superior de la faringe drena hacia los ganglios linfáticos retrofaríngeos, mientras que la inferior lo hace en los ganglios cervicales profundos.

Las funciones de la faringe son las siguientes:

• Contribuir a la deglución.
• Contribuir a la articulación del lenguaje.
• Servir como vía respiratoria.

El acto de tragar, o deglución, se divide en tres etapas. La etapa voluntaria ocurre cuando la lengua empuja el bolo alimenticio y lo obliga a pasar entre las amígdalas hasta llegar a la pared posterior de la faringe. La segunda etapa consiste en una contracción involuntaria de la musculatura faríngea, que impulsa el bolo hacia el esófago. La tercera etapa también es involuntaria y, en ella, la musculatura esofágica empuja el bolo hasta el estómago. En las dos primeras etapas de la deglución, la laringe primero asciende y luego se cierra. Por el contrario, las trompas de Eustaquio se abren al cerrarse la nasofaringe.

La faringe también actúa como estructura de resonancia y articulación. La resonancia es una cualidad que tiene que ver con la vibración de una estructura, mientras que la articulación es la capacidad de cambiar de forma para producir los sonidos que componen el habla. La contracción de los músculos faríngeos provoca un cambio en la cualidad acústica del sonido emitido; los cambios en la forma y el tamaño de la faringe alteran la resonancia. También el paladar blando influye en la resonancia al abrir y cerrar la comunicación entre los componentes oral y nasal de la faringe; la voz nasal aparece cuando el cierre no es completo.

Laringe

La laringe se sitúa por encima del extremo superior de la tráquea y por debajo del hueso hioides, que está en la base de la lengua. Se encuentra a la altura de la cuarta a la sexta vértebras cervicales. Tiene la función de evitar el paso de sólidos y líquidos hacia la tráquea, y también es el órgano que produce la voz.

La epiglotis está unida a la parte más craneal de la laringe. En términos generales se cree que su función es proteger la vía respiratoria durante la deglución.

El esqueleto de la laringe está formado por una serie de estructuras cartilaginosas: los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides. El cartílago tiroides forma el grueso de la faringe y, en la superficie, marca una prominencia conocida como manzana de Adán . En el borde craneal de este cartílago, en la línea media, está la escotadura tiroidea, y por debajo se encuentran el espacio y la membrana cricotiroideos, que separan el cartílago tiroides del cricoides. El cartílago cricoides articula, por encima, con la membrana cricotiroidea y, por debajo, con la tráquea. Es el único anillo cartilaginoso completo de la laringe. La pareja de cartílagos aritenoides son un importante punto de apoyo para las cuerdas vocales. 

Las cuerdas vocales vibran para producir la voz; el sonido aparece cuando el aire exhalado hace que las cuerdas se muevan rápidamente. La contracción de la musculatura laríngea permite que se pueda cerrar o cambiar su tensión. La inervación laríngea corre a cargo de las ramas superior y recurrente del nervio vago, o X par craneal. La voz producida en la laringe se modula luego en la faringe y la cavidad oronasal.

Bibliografía:

1. Swartz, M. (2015). Tratado de semiología (7ª ed., pp. 282-318). Elsevier España.

2. Lalwani A.. (2009). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología, cirugía de  cabeza y cuello (2da ed.). McGraw-Hill.

Infección de cavidad oral de origen bacteriano, viral y micóticas

Infecciones bacterianas

Normalmente causadas por gérmenes comensales de la cavidad oral: cocos grampositivos y gramnegativos, bacilos gramnegativos y anaerobios. También por espiroquetas, micobacterias, y otras bacterias peculiares. 

Cocos grampositivos

• Staphylococcus aureus 

A nivel de las mucosas, son responsables de la estomatitis impetiginosa y la piostomatitis vegetante, ambas afecciones excepcionales.

•  Estreptococos

Para provocar la infección debe existir una lesión mucosa preexistente. Causantes de la rara estomatitis aguda estreptocócica, secundaria a una amigdalitis, que se manifiesta por una gingivitis eritematosa. La escarlatina, rara en la actualidad, también puede manifestarse por una estomatitis, antes de la erupción cutánea. 

Cocos gramnegativos 

• Faringitis gonocócica: cada vez más frecuente, sobre todo en los homosexuales, por contacto orogenital. Cursa con eritema faringoamigdalar y, menos frecuentemente, gingivitis.  

Bacilos gramnegativos 

• Rinoescleroma: causado por Klebsiella rhinoscleromatis, es una enfermedad granulomatosa crónica, endémica, más frecuente en pacientes jóvenes. Se caracteriza principalmente por masas granulomatosas en las fosas nasales, pero puede afectar otras áreas vecinas, como el paladar, encías y labio superior.

• Chancro blando: enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por Haemophilus ducreyi, que se manifiesta por ulceraciones genitales y bucales dolorosas.

Anaerobios 

Los agentes patógenos son de la especie Fusobacterium, principalmente la asociación fusoespirilar de Fusobacterium plauti-vincentii y Borrelia vincentii. 

• Gingivoestomatitis ulceronecrótica aguda, estomatitis de Vincent o boca de trinchera: gingivitis ulcerosa, localizada en las papilas interdentales y en la encía marginal, pudiendo provocar una lisis ósea alveolar o extenderse a la cavidad bucal. Se caracteriza por una encía dolorosa, hemorrágica, con necrosis y ulceración. Son frecuentes la presencia de linfoadenopatías. Su tratamiento se basa en medidas locales de antisepsis con clorhexidina en forma de colutorio, evitar traumatismos de la mucosa gingival, y tratamiento oral con penicilina sódica o eritromicina más metronidazol. 

Espiroquetas

• Sífilis: causada por Treponema pallidum. Casi desaparecida en países industrializados, se está observando un fenómeno de recrudecimiento, sobretodo en homosexuales. La sífilis primaria se caracteriza por la aparición de un chancro de inoculación en la puerta de entrada de la infección (chancro sifilítico), que es infrecuentemente de asiento bucal (sólo 8% de los casos). La sífilis secundaria aparece 6-8 semanas después, y las lesiones de la mucosa bucal son prácticamente constante (sífílides). Se caracterizan por lesiones eritematosas, erosivas, papulosas o ulcerosas, incluso vegetantes. La sífilis terciaria, aunque poco frecuente, puede cursar a nivel de la cavidad oral con gomas sifilíticas, sifílides terciarias, sifiloma terciario difuso, leucoplasias sifilíticas y glositis.

Micobacterias

• Lepra (Mycobacterium leprae): las lesiones bucales son poco frecuentes y se observan en los estadios avanzados de la enfermedad. Los labios pueden estar infiltrados por lepromas nodulares o difusos que los deforman, que terminan por ulcerarse y cicatrizar dejando una fibrosis que los adelgaza. La lengua puede verse afectada por la infiltración nodular, que puede evolucionar hacia fibrosis retráctil y desembocar en anquiloglosia. La ulceración de los lepromas de la bóveda palatina y la osteítis secundaria que se produce pueden conducir a una comunicación buconasal. 

• Tuberculosis (M. Tuberculosis): las formas bucofaríngeas son excepcionales, y pueden ser primarias o asociadas a una afectación pulmonar. 

La infección primaria (o de Ghon) se produce por la penetración del agente infeccioso a través de las soluciones de continuidad. La localización más frecuente es a nivel de encías, paladar o suelo de boca. La lesión es una erosión o úlcera, rodeada de un halo eritematoso y cubierta de una costra. Al eliminar ésta se descubre un fondo hemorrágico y granulomatoso.

La infección secundaria es debida a una diseminación hemática o por propagación directa. Se trata de una lesión ulcerada, de morfología irregular y consistencia blanda, que puede simular una neoformación.

Enfermedades por bacterias particulares

• Síndrome oculouretrosinovial o síndrome de Reiter: afecta al hombre joven en el 90 % de los casos, con expresión del antígeno HLA-B27. Las bacterias implicadas en su patogénesis son: C. trachomatis, Yersinia enterocolítica, Shigella flexneri 2A y 1B, Salmonella typhimurium y Campylobacter jejuni, produciéndose una reacción inmunológica mal adaptada con consecuencias sobre otras estructuras situadas a distancia (articulaciones, ojo, piel, mucosas y corazón).   

A nivel bucal son características las lesiones con aspecto de placas rojas, redondeadas, un poco sobreelevadas, de un diámetro de 1 a 10 mm, rodeadas de un ribeteado blancuzco, y no dolorosas. Se localizan en el paladar duro, el velo, la lengua, la cara interna de las mejillas y las encías.

• Linfogranulomatosis venérea o enfermedad de Nicolas-Favre: es una enfermedad de transmisión sexual debida a C. trachomatis. La lesión primaria o chancro aparece en la zona de inoculación (a menudo genital). Cuando aparece a nivel de la cavidad bucal, se presenta como una ulceración poco profunda, y suele curar más lentamente.

Infecciones virales 

Papilomavirus 

Actualmente, los virus del papiloma humano (hPV) de tipo 5, 6, 8, 9, 11, 16 y 18 tienen potencial oncogénico y están asociados a los carcinomas epidermoides. En la cavidad bucal pueden hallarse los siguientes tipos de lesiones papilomatosas: 

• Verrugas: localizadas en los labios y el paladar, frecuentemente asociadas a hPV-6 y -16.

• Hiperplasia epitelial focal (hPV-13, -32,) .

• Condilomas acuminados (hPV-6, -11, -16). o Papilomatosis oral florida: grandes verrugas múltiples con posible evolución a carcinoma epidermoide. 

Lesiones verrugosas en mucosa labial superior y en encía papilar entre los dientes 22 y 23.

Virus del herpes simple

• Gingivoestomatitis herpética aguda o primoinfección herpética: afecta a un 25-30% de niños, sobre todo menores de 4 años. Se caracteriza por fiebre, adenopatías cervicales y lesiones vesiculosas que en menos de 24 horas dan lugar a erosiones y úlceras superficiales y sangrantes, dolorosas, en los labios, las encías, el paladar duro, la lengua y la mucosa yugal. Su base es amarillenta y tienen un halo eritematoso. Suelen curar espontáneamente en 8-10 días sin dejar secuelas. Puede ser especialmente grave en niños con dermatitis atópica, al producirse una generalización de la infección (erupción variceliforme de Kaposi).

• Herpes recurrente labial: tras la primoinfección, sintomática o no, pueden desarrollarse recurrencias intraorales, sobre todo en la mucosa queratinizada (paladar duro y encía adherida), labiales o peribucales. Comienza con clínica pruriginosa y escozor y, transcurridos dos o tres días, aparecen vesículas agrupadas en ramilletes que se rompen formando costras que curan en 8-15 días.         

        El aciclovir es un fármaco efectivo contra la replicación del VHS, y se suele utilizar

        en la primoinfección para reducir síntomas y duración de las lesiones. 

Infección por el virus del herpes simple: En la boca se presentan múltiples erosiones y lesiones vesiculares.

Virus varicela- zoster

• Varicela: aparece en las personas desprovistas de anticuerpos anti -VVZ. Es una enfermedad eruptiva muy contagiosa, propia de la infancia, que se caracteriza por un exantema vesicular generalizado. Las lesiones bucales son pequeñas vesículas rodeadas de un halo eritematoso que se localizan en la mucosa yugal, el paladar y la orofaringe. Se rompen fácilmente, dejando un pequeño cráter central poco doloroso. El tratamiento es sintomático. 

Manifestaciones orales de varicela (varicela): Vesícula gingival en un paciente con varicela.

• Herpes zoster: es más frecuente en las personas de edad avanzada e inmunodeprimidas. Se caracteriza por un exantema vesiculoso doloroso localizado unilateralmente en zonas cutáneas o mucosas, inervadas por uno a tres nervios sensitivos, espinales o craneales (dermatomas). A nivel facial, sólo la lesión del V2 y del V3 da manifestaciones cutaneomucosas. 

Intraoral herpes zoster: En el paladar están presentes múltiples erosiones en una distribución unilateral.

Molluscum contagiosum

• Es una infección viral banal de la piel y las mucosas, cuya transmisión se hace por contacto directo y cada vez más a menudo sexual. A nivel bucal puede manifestarse como pequeños nódulos hemisféricos umbilicados, localizados en la mucosa de las mejillas, del paladar, de la lengua y de los labios.

Molusco contagioso: Aspecto intraoral de la lesión con algunas pápulas exofíticas color carne en la mucosa del labio inferior (flechas). 

Virus coxsackie

• Herpangina: es una afección enantematosa febril aguda típica en niños, más frecuente durante los meses de verano. Se caracteriza por vesículas que acaban ulcerando en el paladar blando, en los pilares amigdalares anteriores y en la faringe. El diagnóstico es esencialmente clínico. El tratamiento es sintomático y la curación aparece generalmente en una semana. 

Enantema en la infección por virus coxsackie: Las petequias dispersas aparecen en el centro y hay una vesícula en la parte posterior en la unión del paladar duro y blando. El virus Coxsackie produce lesiones hacia la parte posterior de la orofaringe, mientras que el virus del herpes simple aparece anteriormente.

• Enfermedad mano-boca-pie:  es una afección exantematosa epidémica aguda, sobre todo en el niño de menos de 10 años, que afecta de manera característica a la boca y a las extremidades. Los signos clínicos más frecuentes son las ulceraciones en la lengua, el paladar duro, los labios y las mejillas. Las lesiones cutáneas aparecen poco después a nivel de los dedos de la mano y de los pies. La curación espontánea aparece en unos 10 días.

Enfermedad de manos, pies y boca: Hay pequeñas úlceras en la mucosa oral.

Enfermedad de manos, pies y boca: Hay múltiples úlceras pequeñas en la lengua.

Enfermedad de manos, pies y boca: labios y manos: (A) Lesión oral: observe la forma ovalada y el borde del eritema. (B) Se observan vesículas intactas ovaladas en la palma.

Paramixovirus 

• Sarampión: es una erupción febril aguda altamente contagiosa. A nivel de la mucosa yugal, son características las manchas de Koplik, pequeñas manchas puntiformes de color rojo intenso, irregulares (con un centro azul-blanco), que preceden al exantema en 24 a 48 horas.

Manchas de Koplik

Enfermedades en las que se sospecha una etiología viral 

• Exantema súbito: exantema rubeoliforme benigno, típico en niños pequeños, asociado frecuentemente a una faringitis. La curación es espontánea. 

Manchas de Nagayama:  enantema con pápulas eritematosas en el paladar blando y úvula que se presenta en 2/3 de los pacientes. 

• Síndrome de Kawasaki: vasculitis exantematosa febril aguda en el niño. Se necesitan por lo menos cinco de los seis criterios diagnósticos: fiebre persistente de más de 5 días, inyección de las conjuntivas, lesión bucal (labios fisurados y eritematosos; lengua de «fresa»), modificaciones de las extremidades (induración, eritema y descamación de manos y pies), exantema eritematoso, adenopatías (generalmente unilaterales y en la región cervical).

Cambios en labios y cavidad oral, eritema, labios agrietados, queilitis fisurada.

Infecciones micóticas

Los hongos son saprófitos del tubo digestivo, piel y mucosas, y se hacen patógenos cuando hay una modificación del terreno por diversos factores predisponentes: locales (prótesis dentarias, hiposialia), generales (enfermedades carenciales, diabetes), o secundarias a un tratamiento antibioterápico o corticoideo. 

Candidiasis

El género Candida albicans es el que está generalmente implicado. 

• Muguet o candidiasis aguda pseudomembranosa: pseudomembranas blanquecinas algodonosas (Fig. 7) discretamente adheridas a la cavidad oral que se desprenden con facilidad dejando una mucosa inflamada. Pueden afectan el dorso de la lengua, la mucosa yugal, el paladar duro e incluso la zona faríngea. Es frecuente en recién nacidos, niños y adultos inmunodeprimidos (en jóvenes adultos puede constituir el primer signo de una infección por VIH).

Oral candidiasis: Hay placas blancas en la lengua.

Oral candidiasis: Hay pápulas y placas blancas en el paladar y la lengua.

Candidiasis orofaríngea: La mucosa bucal está involucrada aquí en la forma pseudomembranosa de candidiasis orofaríngea.

• Candidiasis eritematosa: no existen acumulaciones blanquecinas, y la lengua

  aparece depapilada e hiperémica.

  

Candidiasis oral: glositis romboide mediana: Candidiasis oral que se presenta con un parche eritematoso, atrófico y romboide en el centro de la lengua.

• Candidiasis hiperplásica paraqueratósica o leucoplasiforme: de difícil diagnóstico, aparecen lesiones retrocomisurales, de consistencia dura, que no se desprenden con el raspado.

Leucoplasia pilosa oral: Las placas blancas onduladas en la superficie lateral de la lengua son características de la leucoplasia vellosa oral.

• Queilitis angular: se caracteriza por dolor, eritema y fisuras en las comisuras labiales. Suele asociarse con el uso de prótesis dentales, pero también puede expresar una deficiencia nutricional, relacionarse con una granulomatosis orofacial o una infección por VIH.  

Queilitis angular (perlèche): Queilitis angular (perlèche). Esta paciente tiene descamación, fisuras y costras en las comisuras de la boca. Tiene dermatitis atópica en otras partes de la piel.

Bibliografía:

1. Basterra, J. (2015). Otorrinolaringología y patología cervicofacial (2nd ed.,pp. 237-252). Elsevier.

2. Lodi, G. (2020). Oral lesions. Uptodate.com. Recuperado el 2 Noviembre 2020, de https://www.uptodate.com/contents/oral-lesions?search=papiloma%20bucal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

3. Lalwani A.. (2009). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología, cirugía de  cabeza y cuello (2da ed.). McGraw-Hill.